Modulo richiesta di assistenza nel territorio italiano

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Dati del richiedente

Codice Cliente
Richiedente l’intervento * (Ragione Sociale/Cognome Nome)
Telefono *
Fax
E-mail (se compilato, riceverete per e-mail una copia della richiesta)
Provincia *
Comune
CAP
Indirizzo
Persona di riferimento
P. IVA
Codice Fiscale

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Contratto di manutenzione

Sono interessato ad attivare un “Contratto di Manutenzione”

Dati del Prodotto Lowara

Prodotto acquistato presso *
Codice (riportato in targhetta)
Modello / Descrizione *
Data produzione (riportata in targhetta)	(gg/mm/aaaa)
Data acquisto	(gg/mm/aaaa)

Motivo della richiesta

Descrivere il tipo di problema o l’attività richiesta * (max. 430 caratteri)

Il prodotto è installato presso

Ragione Sociale *
Provincia *
Comune *
CAP
Indirizzo * (Via, Strada)
N. civico
Persona da Contattare *
Telefono *

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